PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER

现在通讯地址

Present mailing  address

血型

Blood

type

国籍

Nationality

出生地址

Birth Place

过去是否患有下列疾病:  (每项后面请回答“否”或“是”)

Have you ever had any of the following diseases?

(Each item must be answered “Yes” or “No”

斑疹伤寒Typhus  fever           □No□Yes     菌      痢            □No□Yes

小儿麻痹症Polimyelitis          □No□Yes      布氏杆菌病            □No□Yes

白       喉Diphtheria            □No□Yes      病毒性肝炎            □No□Yes

猩  红  热Scarlet  fever        □NO□Yes     产褥期链球            □No□Yes

回  归  热Relapsing  fever      □NO□Yes     菌  感  染            □No□Yes

伤寒和付伤寒Typhoid  and paratyphoid  fever            □No□Yes

流行性脑脊髓膜炎Epidemic  cerebrospinal meningitis    □No□Yes

是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”）

Do  you have any of the following diseases or disorders endangering the public  order and security？（Each item must be answered “Yes”or  “No”

毒物瘾Toxicomania    ………………………………………………………………………□No□Yes

精神错乱Mental  confusion …………………………………………………………………□No□Yes

精神病Psychosis；躁狂型Manic Psychosis   ……………………………………………□No□Yes

                 妄想型Paranoid  psychosis  ……………………………………………□No□Yes

                 幻觉型Hallucinatory  psychosis  ………………………………………□No□Yes

身高                  厘米

Height                 cm 

体重                 公斤

Weight                Kg

血压              毫米汞柱

Blood  pressure       mmHg                          

发育情况

Development

营养情况

Nourishment

颈部

Neck

视力     左L

Vision     右R

矫正视力       左L

Corrected vision   右Ｒ

眼

Eyes

辨色力

Color sense

皮肤

Skin

淋巴结

Lymph nodes

耳

Ears

鼻

Nose

扁桃体

Tonsils

心

Heart

肺

Lungs

腹部

Abdomen

脊  柱

Spine

 四 肢

Extremities

神经系统

Nervous system

其他所见

Other abnormal  findings

胸 部 X 线

检 查 结 果

 (附检查报告单）

Chest X-ray exam

(attached chest X-ray report)

心电图

ECG

化验室检查

（包括艾滋病、梅

毒等血清学检查）

Laboratory exam

(Attached test

report of AIDS,

Syphilis ect)

未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病：

None of the following diseases or disorders found during the  present examination

 霍  乱 Cholera                  性  病Venereal Disease

               黄热病 Yellow  fever              肺结核 Lung  tuberculosis

               鼠  疫 Plague                   艾滋病 AIDS

               麻  风 Leprosy                  精神病 Psychosis

意见：                                          检查单位盖章

Suggestion                                       Official stamp

           医师签字                          日期

       Signature of  physician                    Date